5月(yuè)17日(rì)-18日(rì)，“2017中國(guó)基層醫(yī)療創新←‌‍實踐論壇”在成都(dōu)召開(kāi)，邀請(qǐ÷ ∑£ng)了(le)行(xíng)業(yè)各界人(rén)士共↔✔​♥同參與，并進行(xíng)主旨演講與圓桌討(tǎo)論等活÷★動。本文(wén)根據金(jīn)欣所做(zuò)的(de)主題演講《&€→÷國(guó)家(jiā)指南(nán)智能(néng)慢(màn)病管理↔☆(lǐ)助推家(jiā)庭醫(yī)生(shēng)&₽•簽約服務》速記整理(lǐ)，供業(yè)內(nèi)人(rén)士參考。

---

金(jīn)欣講到(dào)：

各位好(hǎo)，我很(hěn)高(gāo)興有(yǒu)機(jī)會(hu©×€ì)能(néng)和(hé)大(dà)家(jiā)分(fēn)享我們在基層≤≤‌醫(yī)療的(de)實踐。

愛(ài)億生(shēng)健康管理(lǐ)成立₽λ∏于2014年(nián)2月(yuè)，核心技(jì)術(shù)研發10年(nián)，專注于↕∏智能(néng)醫(yī)療領域，将指南(nán)進行(xíng)轉化(huà)醫(yī)學研究形δ¥​成臨床輔助工(gōng)具，提供國(guó)家(jiā)指南(nán)智§♣✘能(néng)慢(màn)病管理(lǐ)系統。

我們提供的(de)是(shì)國(guó)家(jiā)指南(nán)智能(nén↕α♠g)慢(màn)病管理(lǐ)系統助推家(jiā)庭醫(yī) ®≤生(shēng)簽約服務。主攻中國(guó)醫(yī)改的(de)三個(gè)關鍵詞，家(jiā)醫(yī)簽約，分(fēn)級診♠>療，三醫(yī)聯動。我們知(zhī)道(dào)去(qù)年(nián)健康中國(guóλ'')的(de)中長(cháng)期發展規劃發正式布，以及在3月(yuè€♠)份，有(yǒu)一(yī)個(gè)非常重要(yào)的(de)基層信息化•λ♠€(huà)方面的(de)裡(lǐ)程碑，國(guó)家(jiā)衛計(j>☆↑ì)委等部門(mén)牽頭發布了(le)第一(yī)個(gè)基層的(de)信息化(huà)建設φ ≠§的(de)标杆指南(nán)，就(jiù)是(shì)《互聯網+社區(qū§∑)健康管理(lǐ)标準化(huà)建設指南(nán)》，我們也(yě)非常 ≈™榮幸成為(wèi)這(zhè)個(gè)課題組的(de)成員(yuán)之一(yīπ•)。

醫(yī)療信息化(huà)HIT的(de)發展曆程，先是(sδ$→hì)數(shù)字醫(yī)療，比如(rú)HIS、••​LIS等，然後發展到(dào)互聯網醫(yī)療，像挂号和(hé)<₩遠(yuǎn)程醫(yī)療，現(xiàn)在∏∑∏♠進入到(dào)智能(néng)醫(yī)療時(shí)代。要(yào)把醫(yī)生(shē•£ng)的(de)思維，把醫(yī)生(s♣‍πhēng)所需要(yào)臨床解決的(de)問(wèn)題用(yòng)信息φ✔β化(huà)來(lái)做(zuò)支撐，所以我們把國♣≥←(guó)家(jiā)指南(nán)進行(xíng)₩✘✘™了(le)轉化(huà)醫(yī)學的(de)研究，形成了(le)臨φ₩€床工(gōng)具，提供國(guó)家(jiā  ‍)的(de)慢(màn)病智能(néng)管理(lǐ)系統₹‌。

GDS服務，相(xiàng)當于一(yī)個(gè)指南(₹∑nán)機(jī)器(qì)人(rén)醫(yī)生(shēng)，他(tā)熟讀(dú)了 $¶(le)指南(nán)，會(huì)綜合慢(màn)病分(fēn)析，"♥£ 形成臨床治療和(hé)連續管理(lǐ)方案，為(wèi)醫(yī)生(‌ shēng)提供了(le)助手。我們解決了(le)醫(yī)患險三方面痛™✔≠≈點，打造一(yī)個(gè)慢(màn)病醫(yī)療生(shēng)态的(de)智↓±★能(néng)醫(yī)學引擎，這(zhè)個(gè)引擎我覺得 ¥★(de)特别貼合論壇的(de)主題之一(yī)，就(jiù)是(shì)賦能€♦(néng)，我們提供了(le)醫(yī)學引擎，恰恰是(shì)賦能"↔(néng)基層醫(yī)療機(jī)構。

這(zhè)個(gè)是(shì)GDS系統所依據的(de)13部國↑Ω(guó)家(jiā)指南(nán)。

GDS包括五個(gè)部分(fēn)，第一(yī)個(gè)部分(fēn)是(shì✔§)個(gè)體(tǐ)管理(lǐ)，第二個(gè)部分(fēn)是(shì)群體(  tǐ)管理(lǐ)，當一(yī)個(gè)醫(yī)生(shēng)面對(duì)一(yī)§♦個(gè)患者是(shì)個(gè)體(tǐ)管理(lǐ)，但(dàn)是​®‌σ(shì)面對(duì)一(yī)千個(gè)簽約病人(rén)群體(tǐ)→≈φ的(de)時(shí)候就(jiù)是(shì)群體(tǐ¥♠×♦)管理(lǐ)。

慢(màn)病管理(lǐ)一(yī)定是(shì)一(yī)個(δ↑gè)醫(yī)生(shēng)團隊的(de)服務，怎麽跟健康管理(lǐ)師(s≥₽≈'hī)合作(zuò)，怎麽跟專科(kē)醫(yī)生(shēng)進行(xíng)™​φ協同，我們提供了(le)協同管理(lǐ)。

此外(wài)很(hěn)重要(yào)，患者的(de)教育，培養患者的(d₩λe)依從(cóng)性，我們有(yǒu)一(yī)&₩個(gè)患者指導的(de)部分(fēn)。同時(shí)還(h€∑ái)為(wèi)我們的(de)院長(cháng)，我們的(de€γ )政府，以及醫(yī)保提供了(le)相(xiàng)應的(de)管理(lǐ)和(hé)運營< ♣監管的(de)專業(yè)支撐。

這(zhè)個(gè)是(shì)我們這(zhè)個(gè)産品的(d✔€∞e)內(nèi)部結構，給大(dà)家(jiā)看(kàn)一(yī)下(xià)，₹∑它就(jiù)相(xiàng)當于一(yī)個(gè)慢(màn)病βδ管理(lǐ)的(de)“最強大(dà)腦(nǎo)”。中間(jiān)是(shì)我們的(de)GDS引擎，然後指南(nán)知(zhī)®£識庫；然後還(hái)有(yǒu)臨床數(shù)據₩♥&庫進行(xíng)大(dà)數(shù)據挖掘♥® →，形成了(le)三個(gè)産品系列，醫(yī)助手、雲護士和(hé)智保雲，支持各種終↓♥端類型，包括醫(yī)生(shēng)工(gōng)作(zuò)站(zhàn)的(de)PC$★，包括我們跟平台系統的(de)對(duì)接應用(yòng)開(k§✔εāi)發接口API，以及我們的(de)移動終↔∑端APP和(hé)微(wēi)信等。

接下(xià)來(lái)這(zhè)個×☆(gè)給大(dà)家(jiā)看(kàn)一(yī)下(xià)我們的(de)GDS是(sλ®∏Ωhì)怎麽在基層幫助家(jiā)庭醫(yī)生(sh嶧♠ēng)實現(xiàn)有(yǒu)效的(de)、有(yǒu)質量的(de)簽"λ¶&約服務，這(zhè)裡(lǐ)面是(shì)我們家(jiā)庭醫(yī↓α)生(shēng)服務關鍵環節。

這(zhè)裡(lǐ)面有(yǒu)三個(gè)紅(hóng)色的(de✘π±)圈大(dà)家(jiā)看(kàn)一(yī)下'¶(xià)，最左邊這(zhè)個(gè)圈是(sh₽☆•εì)智能(néng)醫(yī)療信息化(huà)必不(bù)可(kě)少(s↕↔✘hǎo)的(de)一(yī)部分(fēn)，也(yě)就(jiù)是(shì)說(shuō)把我們σ±‍←的(de)慢(màn)病進行(xíng)量化(huà)，也(yě)就(jiù)是(sh<∞¶ì)紅(hóng)黃(huáng)藍(lán)灰。在很↑ (hěn)多(duō)地(dì)方社區(qū)醫(yī)生(shēn"λ←≠g)在使用(yòng)我們的(de)時(shεδ≈§í)候，不(bù)叫GDS，就(jiù)叫紅(hóng)黃(huáng)藍(₹"←lán)，紅(hóng)就(jiù)是(shì)紅(hóng)色，紅(hóng)色的(de)臨床問©σσ×(wèn)題，是(shì)必須立即解決的(de)，黃(huáng)色問₽δ>←(wèn)題是(shì)需要(yào)密 ‍☆切關注，藍(lán)色是(shì)需要(yào)盡快(ku₩★"₽ài)解決的(de)。

另外(wài)右下(xià)角簽約服務包，我們也(yě)有(yǒu)很(hěn)多(↕εduō)同業(yè)在做(zuò)簽約平台，簽約平台除了(le)身™↓(shēn)份證的(de)掃描之外(wài)，重要(yào)的(de‍¥∞)是(shì)怎麽樣形成一(yī)個(gè)信息化(huà)支撐的​≥♠(de)可(kě)操作(zuò)、可(kě)監管的>₹ε®(de)服務包。

慢(màn)病管理(lǐ)系統的(de)應用(yòng)

這(zhè)是(shì)一(yī)個(gè)典型社區(qū)應用(yòng)的(÷↔de)場(chǎng)景，怎麽做(zuò)醫(yī)生(shēng)助手，怎麽幫₩ 'λ助護士，怎麽做(zuò)患者評估，和(hé)指導患者居家(jiā)自(zì)我慢(m₹ →₩àn)病管理(lǐ)。

這(zhè)是(shì)第一(yī)個(gè)，醫(yī)助手。其✘γ≠實我們在社區(qū)做(zuò)基層醫(yī)療很(hěn)熟悉這(zhè)個Ω♣Ω(gè)界面，它就(jiù)是(shì)通(tōng)用(yòng)的(de)H¥​∑≤IS診療界面，但(dàn)是(shì)在右邊，這(zhè)一(yī)條是(> φshì)由GDS在後台自(zì)動生(shēng)成的(de)個(gè)體(tǐ)化(huà♣¥£)、精細化(huà)指南(nán)慢(màn)病管理(lǐ)信息，大(dà)家(jiā)可π∑♣(kě)以看(kàn)到(dào)，這(zhè‍€δ)些(xiē)信息都(dōu)是(shì)在患者就(jiù) ±診時(shí)，醫(yī)保卡一(yī)刷的(de)瞬間(jiān)呈現(xiàn)給γ'β$醫(yī)生(shēng)的(de)。

最上(shàng)面列出臨床重點問(wèn)題，紅(hóng)色問(w εèn)題是(shì)什(shén)麽，黃(huáng)色問(wèn)題是(shì)什 ‍∑(shén)麽，下(xià)面三角形圖形₹™π•化(huà)顯示，包括左邊的(de)高(g★∏ āo)血壓分(fēn)級分(fēn)層，右邊π¶≠‍的(de)最新血脂異常指南(nán)ASCVD風(fēng)險分(fēn)層<§‍，同時(shí)給出依據指南(nán)的(de)治療原↑¥則。

根據指南(nán)，同時(shí)在最下(xià)面列出了(le)這(zh ≤×&è)個(gè)患者他(tā)的(de)個(gè)體(tǐ)化(huà)的(de)治療目₽γ'↑标，我們知(zhī)道(dào)高(gāo)血壓治療目标并不(bù)是(sh¥¶™©ì)90/140，或者80/120，而是(shì)根據病人(rén)的(de)₩'‌病情，每個(gè)人(rén)都(dōu)有(yǒu)不(bù)同的π ₽γ(de)治療目标。

醫(yī)生(shēng)5分(fēn)鐘(zhōng)的(×✘÷de)診療過程當中，他(tā)能(néng)把最重要(yào)的(de)病"λ'¶情抓住，同時(shí)跟患者的(de)溝通γ ♥ε(tōng)非常形象化(huà)地(dì)通(tōng™®♠♦)過這(zhè)個(gè)圖表來(lái)實現(xiàn)。左邊的(de)是(shì≈≈β∞)ASCVD風(fēng)險，就(jiù)像照(zhào)相(xiàng)機(£<β₩jī)拍(pāi)下(xià)的(de)一(yī)張照(zhào)片，記錄γ‌下(xià)患者當下(xià)的(de)血壓血脂的(de)風(fēng)險分(fēn"‌∑)層，右邊的(de)是(shì)ICVD改良風(fēng)險評估¥∑​，展現(xiàn)的(de)是(shì)♦→患者未來(lái)5年(nián)、10年(nián)和(hé)終生(shē₩≈↕ng)的(de)心腦(nǎo)血管病事(shì)件(jiàn)風(fēng)險。

紅(hóng)色的(de)曲線可(kě)以知(zhī)道(dào)這(zhè)個(gè)病人(r♦≤én)發生(shēng)心腦(nǎo)血管的(dπ<e)10年(nián)發生(shēng)↑λ<事(shì)件(jiàn)的(de)風(fēng)險是(shì)30％，5年(nián)是(shì↕>)20％不(bù)到(dào)，規範管理(lǐ)之後，他(tā)的(de)風(¥≥¶fēng)險就(jiù)變成綠(lǜ)色的(de)曲線，心腦(nǎo)血管病事(shì)件(j≥←δiàn)風(fēng)險降低(dī)75-85%，這(zhè)也(yě)是(shì)™♦'國(guó)際慢(màn)病管理(lǐ)循證醫(yī)學研究的(de€↑×∞)結果。

這(zhè)些(xiē)圖形化(huà)的(de)東(dōng)西(xī)，€ 對(duì)醫(yī)患之間(jiān)的(de)溝通(tōng)非常有(y&<ǒu)幫助。病人(rén)他(tā)來(lái)随訪，會(huì)打出這♥∞∑(zhè)樣一(yī)份報(bào)告，醫✘¥∞(yī)生(shēng)和(hé)護士跟患者一(yī)起↓₽溝通(tōng)一(yī)下(xià)他(tā)整個(≠¶γgè)慢(màn)病的(de)情況。

這(zhè)些(xiē)都(dōu)是(shì)我們在北(běi)京方莊社區(qū€←γ )服務中心支持家(jiā)庭醫(yī)生(shēng)簽約服務的(d ♦§e)真是(shì)場(chǎng)景。我們在武侯區(qū₹™↕)跟醫(yī)生(shēng)交流的(de☆→)時(shí)候，他(tā)們也(yě)覺得(de)非÷↕↓♠常有(yǒu)幫助，可(kě)以提升簽約服務的(de)效率，抓住關鍵問(wèn)題、提高™$™∑(gāo)指南(nán)遵循度，也(yě)可(k™♣ě)以提升服務質量。就(jiù)像動脈網基層醫(yī)療白✔≠•≈(bái)皮書(shū)提的(de)兩個(gè)提升關鍵詞，一(ε₽✘£yī)個(gè)是(shì)能(néng)≤♠"≥力提升，一(yī)個(gè)是(shì)效♦ ☆率的(de)提升。

對(duì)于我們社區(qū)的(de)院長(chán÷πg)或者是(shì)醫(yī)保社保，衛計(jì)委他(t•≈→♥ā)們關心的(de)是(shì)整體(tǐ)的(de)情況，或者是(sh'& ↑ì)團隊的(de)達标率怎麽樣，指南(nán)遵從(cóng)度怎麽‌©​↓樣。GDS可(kě)以提供智能(néng)化(hu✘₽à)的(de)管理(lǐ)運營支撐。

目前GDS的(de)應用(yòng)情況是(shì)，已經有(yǒu)1©‌<00家(jiā)醫(yī)療機(jī)構（在應用(yòng)↕→₹），GDS數(shù)據庫有(yǒu)超過70萬慢(màn)病患者。第一(yī)個(gè)就$∑(jiù)是(shì)北(běi)京方莊βα社區(qū)衛生(shēng)服務中心，叫做(zu® ò)中國(guó)社區(qū)的(de)樣闆間(jiān)，這(zhè)個(gè)是(shì)國(guó)家(jiā)衛計(jì)委法制(→γ€zhì)司司長(cháng)說(shuō)的(de)一(yī)句話(huà→↓)。在方莊，GDS在社區(qū)，在家(jiā)裡(lǐ)，在醫(yī)院都(dōε&u)有(yǒu)應用(yòng)。

第二個(gè)是(shì)深圳羅湖(hú)醫(yī)療集團‍&，包括一(yī)個(gè)三級醫(yī)院，四個(gè)二級δπ醫(yī)院，48個(gè)社區(qū)健π 康服務中心，覆蓋羅湖(hú)區(qū)120多(duō)萬人(rén)口，羅湖>→(hú)醫(yī)院孫院長(cháng)有(y₽ ®∑ǒu)句話(huà)，叫做(zuò)羅湖(hú)醫(yī)院病人(rén φ‍≈)越少(shǎo)越賺錢(qián)！因為(wèi)他(tā)們做(zuò)到(dào)♦₹醫(yī)保按簽約人(rén)頭預付費(f∑Ω→>èi)。我們就(jiù)支持羅湖(hú)的(de)健康±λ≤≤管理(lǐ)，療效導向的(de)慢(màn)病預防和(hé)管理(lǐ)。

第三個(gè)是(shì)一(yī)個(gè)城(chéng✔ ₩ )市(shì)醫(yī)療生(shēng)态，從(γ© ≥cóng)社區(qū)，到(dào)一(yī)個(gè)區(qū)域，再到(≤♣ ♦dào)一(yī)個(gè)城(chéng)市(shì)，這(zhè)是(shì)±•我們與戰略合作(zuò)方一(yī)道(dào)，實現(xiàn)的(de)HMO和(hé) ♦'↓PBM三醫(yī)聯動模式。在醫(yī)療機(jī)構與患者之間(jiān)€"<✔實現(xiàn)HMO的(de)慢(màn)病管理(lǐ)模式，結合智保雲支撐的(de)城(₩‍chéng)市(shì)中心藥房(fáng)PBM，通(tōngπ₩)過我們的(de)醫(yī)保，醫(yī)藥，醫(yī)療¥$& 三醫(yī)聯動，實現(xiàn)一(yī)個(gè)真正的(de)醫(yī)療生 λλ​(shēng)态，形成可(kě)支付、可(kě)持續的(de)λ§慢(màn)病醫(yī)療生(shēng¶≥£)态。此外(wài)還(hái)有(yǒu)互聯網的(de)醫(yī)聯體(tǐ)的(de)模式§≤γ♣，同樣也(yě)是(shì)線上(shàng)線下(xià)♥∑→打通(tōng)并形成閉環的(de)模式。

所以，GDS不(bù)單是(shì)基層 ₹✘♥信息化(huà)智能(néng)系統，而是(shì)賦能(néng)基層醫(yī)療的(deε←≥​)醫(yī)學發動機(jī)，助力家(jiā)庭醫(yī)生(shēng)簽約服務落γ₩​地(dì)，全面提升基層醫(yī)療服務能(néng)♠‍力和(hé)工(gōng)作(zuò)效率★ λ，這(zhè)也(yě)是(shì)國(guó)家(ji₹‍ā)衛計(jì)委基層司提出的(de)2017年(n•σián)基層信息化(huà)的(de)重點目标，是(shì)∑δ我們全力以赴努力的(de)發展方向。愛(ài)億‍←∏生(shēng)健康，關愛(ài)億萬民(mín)衆一(yī✔δ)生(shēng)健康，謝(xiè)謝(xiè)。